ZGŁOSZENIE do XV TRIALu 4x4 Politechniki Lubelskiej 21 października 2018 Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane. DANE KIEROWCY Imię* Nazwisko* Data urodzenia* (RRRR-MM-DD) Adres* Nr tel kontaktowy* Adres email Przynależność klubowa Numer prawa jazdy* DANE PILOTA Imię* Nazwisko* Data urodzenia* (RRRR-MM-DD) Adres* Nr tel kontaktowy* Adres email OSOBA DO POWIADOMIENIA W RAZIE WYPADKU Imie i nazwisko* Numer tel.* DANE SAMOCHODU Marka i model* Pojemność skokowa* Rok produkcji* Numer rejestracyjny (jeżeli jest) OC (nr polisy) NNW (nr polisy) TURBO* NIETAK 4x4 TAKNIE Rodzaj opon: Ja i wszyscy członkowie mojej ekipy zobowiązujemy się przestrzegać Regulaminu Ramowego i Uzupełniającego oraz wszystkich załączników i uzupełnień do imprezy. Uznajemy władze ustalone przez Organizatora. Zobowiązujemy się bezwzględnie podporządkowywać się wszystkim poleceniom osób funkcyjnych z ramienia Organizatora. Oświadczam, że biorę udział w imprezie na własne ryzyko, przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z mojej winy szkody, a tym samym zrzekam się wszelkich roszczeń w stosunku do Organizatora. Oświadczam, że posiadam sprawny pojazd, którego jestem właścicielem (lub mam zgodę właściciela). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Automobilklub Lubelski zgodnie z warunkami podanymi poniżej. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem rzeczywistym. Na miejscuNa konto Dane do przelewu: Numer konta: 57 1090 2590 0000 0001 2383 5185 UWAGA!!! Po wysłaniu zgłoszenia obowiązkowo każdy uczestnik musi zgłosić się do Biura w dniu zawodów i podpisać zgłoszenie własnoręcznie. KASKI SĄ WYMAGANE!!! Coś nie działa? Zadzwoń: 537044066
